2018年03月26日　 福祉保健局

（参考）

難病医療費等助成制度の対象者及び申請方法について

1　対象者

指定難病にり患し、次の1.又は2.のいずれかの基準を満たしている方

1. 国の定めた病状の基準を満たしている方
2. 2.に該当しないが、申請月以前の12月以内に指定難病に係る医療費（助成対象となる介護サービス費を含む。）の総額が33,330円を超える月が3月以上ある方

2　申請方法

次の書類をお住まいの区市町村窓口に提出してください。

1. 特定医療費支給認定申請書
2. 臨床調査個人票（難病指定医が作成したもののみ有効）
3. 個人番号に係る調書（マイナンバーを記載するための様式）
   ※受付の際、本人確認のため、マイナンバーカード等の御提示をお願いしています。
4. 住民票（世帯全員と続柄が入っているもの）
5. 健康保険証の写し（御本人と同じ医療保険の方全員分）
6. 高齢受給者証の写し（お持ちの方のみ）
7. 住民税の非課税証明書又は課税証明書（御本人の加入する医療保険の被保険者分）
8. 同意書（東京都が保険者から、御本人の高額療養費に関する情報提供を受けるためのもの。）

※　状況に応じて、この他に必要な書類や添付が省略できる書類があります。
※　申請に必要な書類の様式は区市町村窓口で配布しています。