2022年09月06日　 福祉保健局

高齢者等医療支援型施設（世田谷玉川）における入所者の取り違えについて

このたび、東京都高齢者等医療支援型施設（世田谷玉川）（以下「世田谷玉川」という。）において、入所者を取り違える事故が発生しましたので、お知らせします。当該入所者及び御家族の皆様に心よりお詫びを申し上げますととともに、今後、このようなことのないよう、再発防止に努めてまいります。

1　概要

令和4年8月24日（水曜日）、世田谷玉川に同時に入所した患者2名の氏名を取り違え、その後入所期間中、持参した薬を誤って両名に投薬する処置を行っていた。両名が世田谷玉川を退所後、退所先の施設から9月1日（木曜日）に指摘を受けるまで、取り違えに気付かないままサービスを提供していた。

2　入所者の情報

80代男性2名（以下、2名の入所者を「A氏」、「B氏」とする。）
同一の都内高齢者福祉施設から入所

3　経緯及び事故発生後の対応

• 令和4年8月24日（水曜日）
  両名が同じ介護タクシーで世田谷玉川に到着
  入所時の本人確認で両名を取り違え、そのまま入所
  入所期間中、両名を取り違えたまま、持参薬を取り違えて服薬
• 令和4年8月28日（日曜日）
  A氏（世田谷玉川ではB氏と誤認）の症状が悪化、B氏として都内医療機関へ入院搬送、現在も入院中
• 令和4年9月1日（木曜日）
  B氏（世田谷玉川ではA氏と誤認）がA氏として世田谷玉川での療養を終え、高齢者福祉施設へ帰所した際、「戻ってきた方はA氏ではなくB氏」との連絡が世田谷玉川にあり、両名の取り違えが発覚
  世田谷玉川から両名の御家族に謝罪
• 令和4年9月2日（金曜日）
  東京都から両名の御家族に謝罪

4　再発防止策の実施

入所時の本人確認を徹底するよう職員に指示するとともに、他の高齢者等医療支援型施設等へ注意喚起を行った。
また、今後、他の施設からの入所者の受入に当たり、搬送元施設にネームバンド等の患者への装着、患者ごとの持参物の分類、氏名記載を依頼することとした。

5　その他

現時点で、両名について、健康への影響は確認されていないが、引き続き健康状態の把握を行う。

問い合わせ先 福祉保健局感染症対策部療養施設担当 電話　03-5320-5876