2023年02月21日　 福祉保健局

都の大規模ワクチン接種会場における誤接種の発生について

東京都の大規模ワクチン接種会場において、誤接種（オミクロン株ワクチンの2回接種）が発生しましたのでお知らせします。今後、このようなことが起こらないよう、再発防止に努めてまいります。

1　発生日時・場所

令和5年2月18日（土曜日）午後6時頃、行幸地下ワクチン接種センター

2　発生の経緯

1. 令和4年10月8日、被接種者（40代男性）が、オミクロン株対応ワクチン（モデルナ社製BA.1）の4回目接種のため都庁北展望室ワクチン接種センターに来場し、接種券なしで接種を受けた。その際、後日の接種券送付を依頼し、接種券回収の案内文及び回収用の封筒をお渡しした。
2. その後、接種券の送付がないため数回連絡を取ってきたが、令和5年2月19日に被接種者に架電したところ、本人より前日18日に行幸地下ワクチン接種センターにおいて、送付すべき4回目の接種券を使用して、5回目接種をした旨の回答があった。
3. 行幸地下ワクチン接種センターにおいて、関係書類の確認、関係者への聞き取りを行ったところ、2回目のオミクロン株対応ワクチン（モデルナ社製BA.4-5）を接種している事実が判明した。なお、関係者からは、被接種者は、本来都に送付すべき4回目の接種券及び3回目接種済み証を提示しており、予診票の記載内容、受付、問診や接種時のやり取りからも不審な点は感じられなかったと報告を受けている。

3　再発防止策

1. 予診票記載内容や被接種者本人への接種回数の確認を十分に行い、誤接種防止の徹底を図る。
2. 他会場においても同様の事象が発生しないよう、情報共有を徹底する。

4　その他

被接種者の健康状態は現在まで良好であり、引き続き経過観察を行ってまいります。

問い合わせ先 福祉保健局感染症対策部防疫・情報管理課 電話　03-5320-4533